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医保就诊说明

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2012年居民基本医疗保险政策要点

一、参保对象、保险期限及原则

参保对象:

1.本市在籍居民中未参加城镇职工基本医疗保险且无工作单位的(含灵活就业人员)及未参加儿童统筹医疗的人员;

2.持1年以上暂住证并在本市从事农副业生产的非本市籍居民;

3.在本市高校就读的在校大学生;

4. 纳入新市民积分管理符合参保条件的新市民子女;

5. 中途参保者:新生儿(出生后)、退伍军人(到地方后)、外地迁入人员(户口迁入后),在一个月之内凭相关材料(新生儿凭出生医学证明和户籍证明、退伍军人凭户籍证明和复员证、外地迁入人员凭户籍证明)经所在镇(区)居民基本医疗保险经办机构同意后方可参加。

保险期限:2012年7月1日~2013年6月30日。在校大学生保险期限为2012年9月1日~2013年8月31日。

保险原则:保费实行跨年度预交,一年一保、先交后保制度,病后不补交,中途不退保。参加者必须以户为单位按规定标准在2012年7月31日前缴纳居民基本医疗保险个人基金。

二、筹资标准

2012年基金标准为600元/人,其中个人出资150元/人,市、镇两级财政补助450元/人。相关部门核定的“五保、低保、低保边缘、优抚、特定重残及孤儿”对象,个人出资部分由镇(区)财政承担。中途参保人员个人缴费标准不变,从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

三、保险种类和补偿方法

1.门诊统筹

(1)普通门诊:参保人员在本市辖区内一级以上定点医疗机构(含一级)及医院门诊点就诊的门诊医疗费用,每张处方限额50元,按30%的比例结报;在本市辖区内定点社区卫生服务站(村卫生室)就诊的门诊医疗费用,每张处方限额30元,按50%的比例结报。参保人员普通门诊年度内补偿最高限额为500元/人。

2)特定项目门诊:按《张家港市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》执行。参保人员先实时享受门诊特定项目待遇,超过年度限额后,普通门诊待遇进行事后结报。

2.住院统筹

参保人员在本市定点医院、按规定办理转院手续、办理异地就医登记手续和临时外出急诊在市外就诊发生的符合补偿的医疗费用实行设起付线、分段补偿、基药优惠、累计结算、最高封顶的办法给予补偿。

(1)补偿范围:按《张家港市社会基本医疗保险诊疗服务项目管理办法》和《张家港市社会基本医疗保险用药范围管理办法》执行。

(2)补偿标准

参保人员发生符合补偿规定的医疗费用按下表标准给予补偿

医疗费用本市一级医院二级医院三级医院转市外医院起付线3006008001000参保人员每次住院均需支付起付线,第二次住院起付标准为该院首次起付标准的50%,第三次及以上住院起付标准统一为100元。非住院恶性肿瘤的放疗、化疗,重症尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗等大病门诊医疗费用,按600元标准年内只要支付一次起付线。起付线-4000065%40001-10000070%100001-20000080%200001-35000090%

参保居民在本市定点医疗机构住院发生的基本药物目录内药品费用,由居民基本医疗保险基金再补偿5%。

3.实施住院按病种结算的医疗费用补偿办法按有关规定执行。

4.对以户为单位参加居民基本医疗保险的妇女计划内生育实行定额补助。具体标准为(含国家专项补助):正常分娩1600元/人,剖腹产分娩2000元/人。

5.参保人员在同一医院连续住院,180天为一结算周期,需支付一次起付线。

6.参加居民基本医疗保险的在校(园)大、中、小学生(幼儿)因意外伤害造成死亡的,统筹基金给予一次性补偿15000元